いとう耳鼻咽喉科(いとう耳鼻科)|千葉県船橋市 船橋・前原・津田沼地域の耳鼻科|問診票のダウンロード

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事前予約なしでも受診できます

いとう耳鼻咽喉科入り口アクリル看板

問診票のダウンロード

いとう耳鼻咽喉科の問診票がダウンロードできます。

共通問診票

初診の方や久しぶりに当院を受診される方、前回とは違う症状で受診される方は、ご来院の際、こちらの問診票をご記入の上お持ちいただくことで、来院後の受付手続き時間が短縮されます。ご協力お願い申し上げます。

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花粉症・アレルギー問診票

花粉症・アレルギー診療を希望の方は、共通問診票とあわせてこちらの問診票も記入してください。

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睡眠時無呼吸障害問診票

睡眠時呼吸障害の診療を希望の方は、共通問診票とあわせてこちらの問診票も記入してください。

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めまい・耳鳴り・聞こえの悪い方問診票

めまいの方、耳鳴りの方、聞こえの悪い方は、共通問診票とあわせてこちらの問診票も記入してください。

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発熱問診票

発熱の方は、共通問診票とあわせてこちらの問診票も記入してください。

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インフルエンザ問診票

インフルエンザ診療を希望の方は、共通問診票とあわせてこちらの問診票も記入してください。

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病状経過問診票

病状経過について診療をご希望の方は、共通問診票とあわせてこちらの問診票も記入してください。

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