いとう耳鼻咽喉科 千葉県船橋市 船橋・前原・津田沼地域の耳鼻科

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診療時間・曜日
午前診療 9:00-12:00 × × ×
午後診療 14:30-17:00(※土は16:30まで) × × ×

TEL:047-473-8733

事前予約なしでも受診できます

問診票のダウンロード

いとう耳鼻咽喉科の問診票がダウンロードできます。

ご来院の際、問診票をご記入の上お持ちいただくことで、来院後の受付手続き時間が短縮されます。ご協力お願い申し上げます。

共通問診票

この問診票が必要な方:初診の方、久しぶりに当院を受診される方、前回とは違う症状で受診される方

共通問診票ダウンロード(PDFファイル)

各症状ごとの問診票

以下の問診票は、共通問診票とあわせてご利用ください。(共通問診票も記入してご持参ください。)

花粉症・アレルギー問診票

この問診票が必要な方:花粉症・アレルギー診療を希望の方

花粉症・アレルギー問診票ダウンロード(PDFファイル)

睡眠時無呼吸障害問診票

この問診票が必要な方:睡眠時呼吸障害の診療を希望の方

睡眠時呼吸障害問診票ダウンロード(PDFファイル)

めまい・耳鳴り・聞こえの悪い方問診票

この問診票が必要な方:めまいがする方、耳鳴りがする方、聞こえの悪い方

めまい・耳鳴り・聞こえの悪い方問診票ダウンロード(PDFファイル)

発熱問診票

この問診票が必要な方:発熱のある方

発熱問診票ダウンロード(PDFファイル)

インフルエンザ問診票

この問診票が必要な方:インフルエンザ診療を希望の方

インフルエンザ問診票ダウンロード(PDFファイル)

病状経過問診票

この問診票が必要な方:病状経過について診療をご希望の方

病状経過問診票ダウンロード(PDFファイル)

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